近日，市医保局会同有关部门联合印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，调整居民医保参保缴费标准，综合提高待遇保障水平，进一步巩固完善居民医保制度，健全筹资运行和待遇保障机制。

1.调整参保缴费档次

目前，本市居民医保成年居民参保缴费档次分为高档、中档、低档。自2022年起，取消中档，相应调整为高、低两档，学生儿童按照调整后低档缴费，按现行规定继续享受高档报销待遇。

2.调整财政补助和个人缴费标准

2021年，本市居民医保财政补助标准新增30元，达到每人每年高档1100元，中档930元，低档580元，学生儿童档580元。2022年，个人缴费标准为每人每年高档950元，低档320元，达到国家层面个人缴费标准要求。

3.综合提高一、二级医院门（急）诊报销待遇

自2022年起，门（急）诊报销起付标准由500元提高至600元；在一、二级医院门（急）诊就医，高档缴费参保人员报销比例由50%提高至55%，低档缴费报销比例为50%。

4.有序开放三级医院门（急）诊报销

自2022年起，参保居民在本人选定的1家三级医院门（急）诊就医费用纳入居民医保报销，其中，高档缴费参保人员报销比例为50%、低档缴费为45%，报销起付标准统一为600元，最高支付限额统一为4000元。三级医院具体选定办法医保部门将另行公布。

5.优化定点零售药店报销政策

参保居民在定点零售药店因门（急）诊、门诊特定疾病购药，起付标准、报销比例和最高支付限额，按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行，充分发挥定点零售药店便民的作用，便捷就医购药。

据了解，本市居民医保2022年集中参保缴费期已经调整为2021年10月至12月。参保人可在规定时限内参保缴费，确保及时享受相关报销待遇。

政策解读

一、起草背景和过程

2021年国务院《政府工作报告》指出，居民医保人均财政补助标准再增加30元。2021年6月，国家医保局、财政部、国家税务总局印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下称国家文件）进一步明确“2021年继续提高城乡居民医保筹资标准。居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。同步提高居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年320元”的工作要求。同时，要求巩固完善城乡居民医保待遇。

按照国家要求，结合我市实际，我市印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》。

二、政策调整的主要内容

与现有政策相比主要作了四方面调整，具体如下：

（一）调整参保缴费档次。我市居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的参保缴费模式，共分为成年居民高档、中档、低档和学生儿童档四档。自2022年起，取消成年居民中档缴费，相应由三档调为高、低两档，学生儿童按照调整后低档缴费，并按照现行规定继续参照高档享受待遇。主要考虑：符合国家精简参保缴费档次的改革方向，体现基本医保制度公平普惠。全国绝大多数省市实行一档缴费，便于实现与全国政策衔接。精简缴费档次并适当拉大各档间报销待遇差异，强化分档缴费激励作用，建立更加稳定可持续的筹资缴费机制。

（二）提高2021年财政补助标准。2020年财政补助标准为每人每年高档1070元、中档900元、低档550元，学生儿童档550元。按照国家文件要求，2021年财政补助在现有四档的基础上新增30元，即，高档1100元、中档930元、低档580元，学生儿童档580元。2022年财政补助标准分为高档、低档，具体标准根据国家要求确定后执行。学生儿童按照调整后低档进行财政补助。

（三）提高2022年个人筹资标准。2022年个人缴费分为高、低两档。国家文件要求，2022年个人缴费标准在2021年相应档次基础上新增40元，达到高档950元，低档320元；学生儿童按照低档参保，确保同步达到320元国家底线要求。

（四）综合提高居民医保报销待遇。按照国家要求，新增财政补助和个人缴费标准，同步综合提升居民医保报销待遇，体现权利与义务对等原则，便于基层开展参保扩面工作。

一是提高门（急）诊报销起付线。自2022年起，将起付线由500元提高至600元，发挥起付线报销“第一关”作用，规避小病大治和欺诈骗保行为，维护居民医保基金安全。

二是提高门（急）诊报销比例。自2022年起，将高档在一、二级医院门（急）诊报销比例由50%提高至55%，低档缴费保持50%不变。这样安排，适度拉大高、低档缴费报销待遇差异，体现权利与义务对等原则，激励引导更多居民选择更高档次缴费，建立稳定可持续筹资机制。

三是扩大门（急）诊报销医院范围。目前，我市居民医保仅能在一、二级医院门诊就医报销。自2022年起，扩大至三级医院，其中，高档报销比例50%，低档45%。主要考虑：一方面，解决长期以来居民医保无法在三级医院报销问题，极大方便群众门诊就医诊疗，并实现与北京、上海等先进地区的对标对表。另一方面，有效解决疫情期间参保居民在三级医院发热门诊就医无法报销问题，支持常态化疫情防控。

四是调整门诊特定疾病和住院报销设计。主要是适应四档缴费档次调整为两档缴费档次政策设计，同步将门诊特定疾病和住院四档报销待遇调整为两档报销待遇，报销比例不变。

政策问答

一、城乡居民基本医疗保险筹资标准如何调整?

答：居民医保实施个人缴费和政府补贴相结合筹资缴费方式。《通知》明确，继续提高居民医保筹资标准。一是2021年度居民医保筹资标准，按照国家文件要求财政补助标准新增30元，调整后，财政补助高档1100元、中档930元、低档580元、学生儿童档580元。个人缴费标准按照既有政策执行。二是自2022参保年度起，个人缴费档次调整为高档、低档两档，其中，个人缴费标准高档为每人每年950元、低档为每人每年320元，学生儿童按照低档个人缴费标准执行，并享受高档报销待遇。财政补助标准根据国家要求确定后执行。学生儿童按照调整后低档缴费标准进行补助。

二、为什么要调整参保缴费档次？

答：自2022参保年度起，我市居民医保成年居民缴费档次由原高、中、低档调整为高、低两档，学生儿童按照调整后的低档标准缴费。主要考虑：一方面符合国家精简参保缴费档次的改革方向，体现基本医保制度公平普惠。全国绝大多数省市实行一档缴费，便于实现与全国政策衔接。另一方面精简缴费档次相应拉大各档间报销待遇差异，强化分档缴费激励作用，建立更加稳定可持续的筹资缴费机制。

三、城乡居民基本医疗保险待遇如何调整？

答：自2022年起，将居民医保门诊报销范围由一、二级医院扩大至三级医院，调整后，高档缴费参保人员在一、二、三级医院报销比例为55%、55%、50%，低档缴费参保人员报销比例为50%、50%、45%。年度起付标准由500元提高至600元，以上保障待遇的提升预计可以减轻参保居民医疗负担约6亿元。高档、低档缴费参保人员在一、二、三级定点医疗机构因门诊特定疾病就医、住院报销比例保持不变。

四、为什么要将居民医保门诊报销扩大至三级医院？

答：一方面解决居民医保三级医院门诊无法报销问题，同时也解决了疫情期间在三级医院发热门诊就医无法报销问题，支持常态化疫情防控。另一方面是叠加家庭医生签约后倾斜报销政策因素，一、二、三级医院报销比例逐次降低，适度保持各级医院报销待遇差，促进分级诊疗。

五、居民大病保险待遇政策有什么变化?

答：没有新的变化。本市普通参保居民和医疗救助对象大病保险起付线标准、支付比例按既有政策执行。享受定期抚恤补助的优抚对象（指享受医疗补助人员）和重度残疾人参照医疗救助对象享受大病倾斜报销政策。

六、2021年巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有哪些具体举措？

答：重点是对标国家有关文件要求抓好落实工作，将工作重心从脱贫攻坚转入乡村振兴常态化保障工作上来。持续做好基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障，发挥综合保障功能，梯次减轻参保群众费用负担。

七、2021年在医保支付管理上将采取什么举措？

答：主要是贯彻落实国家医药机构“两定”管理暂行办法，进一步完善、优化医药机构医保定点工作，及时将符合条件的医药机构纳入医保定点范围。推进医保支付方式改革。启动实施区域点数法总额预算管理，实现对疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费、人头、床日和项目等各种付费方式的全覆盖。加强医保目录管理，抓好国家有关文件的贯彻落实工作。

八、加强药品和医用耗材集中带量采购和价格管理方面有哪些举措？

答：要做好国家和我市组织药品和医用耗材集中带量采购落地实施工作，推进医药集中招标采购制度化、常态化。依托国家、京津冀和我市组织医用耗材联合采购平台，落实好冠脉支架集中带量采购任务。落实医药价格和招采信用评价制度，推动信用评价制度落地见效，完善医疗服务价格动态调整机制。

九、如何加强医保基金监督管理？

答：主要是抓好国家《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻落实，做好宣传解读和培训工作。继续加大基金监督检查力度，开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击医疗保障领域假病人、假病情、假票据“三假”等欺诈骗保行为。同时也要加强基金收支运行分析，开展基金使用绩效评价，完善收支预算管理，健全风险预警、评估、化解机制及预案等工作。

十、加强医保公共管理服务有哪些举措？

答：2021年，我市在加强公共管理服务方面，主要做好居民医保参保扩面工作，严格落实持居住证参加居民医保政策，做好新冠肺炎医疗结算和跨省医疗费用清算工作，认真做好新冠肺炎疫苗费用测算和医保资金保障工作。完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式。加强部门数据比对和动态维护，避免重复参保。建立异地就医协同管理系统，开通异地就医备案小程序，加快推进京津冀异地门诊直接结算工作进程，扩大直接结算医院范围。

来源：天津广播公众号